Председателю совета по защите диссертаций на 
				 соискание ученой степени кандидата наук, на
				 соискание ученой степени доктора наук
				 24.1.212.01, на базе Федерального государственного 
                                 бюджетного учреждения науки Специальная астрофизическая 
                                 обсерватория Российской академии наук
			         академику РАН Ю.Ю.Балеге
				 от 
				    Фамилия, имя, отчество__
 				 документ, удостоверяющий личность: паспорт 
				 серия
				 номер
				 Выдан
				 код подразделения
				 
				 
				 Заявление

	 Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему
     "__название__" на соискание
    ученой степени доктора (кандидата) физико-математических
    наук по специальности 1.3.1. - Физика космоса, астрономия. Защита 
    работы проводится впервые (если повторно, написать, куда и когда она 
    представлялась, состоялась ли защита, результат защиты и приложить 
    соответствующие документы).
          Согласен на включение моих персональных данных в аттестационное дело 
    и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представляемые к защите данные и 
    результаты являются подлинными и оригинальными и, кроме специально оговоренных случаев,
    получены мной лично.


	Фамилия, Имя, Отчество
	Дата                                              Подпись